Até o momento, foram caracterizados 5 vírus causadores dos principais tipos de hepatites virais: A, B, C, D e E. Estes vírus apresentam importantes diferenças entre si, concernentes à estrutura, conteúdo de ácidos nucléicos, vias de transmissão, formas de inativação e evolução clínica dos indivíduos infectados.

Características das hepatites virais A e B

Hepatite A

O vírus da hepatite A (HAV) está presentes nas fezes dos pacientes infectados, na fase aguda da doença, ocorrendo a transmissão por via fecal-oral. Sendo o HAV bastante estável, o contágio pode ocorrer, além do contato entre pessoas, através de água e de alimentos contaminados. 

O período de incubação é de aproximadamente 4 semanas. O início dos sintomas é, geralmente, abrupto, mas em crianças a infecção pode ocorrer de forma assintomática. A infecção pelo HAV não evolui para a cronicidade, nem para o estado de portador assintomático do vírus.

Hepatite B

O vírus da hepatite B (HBV) está presente no sangue dos pacientes infectados, sendo sua transmissão principalmente por via sanguínea, através de relações sexuais, de mãe para filho (transmissão vertical) e pela utilização de agulhas contaminadas.

O período de incubação do HBV é entre 6 e 8 semanas, desde a exposição até o aparecimento de sintomas. O HBV está presente no sangue, tanto na fase aguda da doença, como durante o período de recuperação e nas formas crônicas. A maioria dos indivíduos (93%) apresenta recuperação sorológica, bioquímica e clínica, adquirindo imunidade. Entre 5 e 7% dos pacientes apresentam evolução para as formas crônicas da doença, e em torno de 1% dos casos ocorre hepatite fulminante.

Diagnóstico laboratorial

1. Testes sorológicos

A maioria das técnicas utilizadas atualmente emprega o método imunoenzimático ELISA (“ enzyme linked immnosorbent assay”), que apresenta a mesma especificidade e sensibilidade que as técnicas de radioimunoensaio (RIE). Existem outras técnicas, como o nétodo enzimaimunoensaio de micropartículas (MEIA), de alta sensibilidade, comparável ao RIE, e quimioluminescência, que também são utilizadas, com resultados satisfatórios.

Marcadores sorológicos da hepatite A

Marcadores imunológicos da hepatite B

Os marcadores mais comumente utilizados para a detecção de infecção pelo HBV são: AgHBs (antígeno de superfície), anti-HBs (anticorpos específicos contra o antígeno AgHBs), anti-HBc

Na evolução para as formas crônicas de hepatite, se o AgHBs persistir por mais de 6 meses, a presença de AgHBe, nestes casos, corresponde a prognóstico de maior gravidade: alta replicação viral com dano hepático.

2. Técnicas de biologia molecular

A PCR (“polymerase chain reaction”) e as técnicas de hibridização passaram a ser usadas de forma rotineira em laboratórios clínicos e bancos de sangue, para o estudo das hepatites virais. Estas técnicas têm sua maior utilização na confirmação diagnóstica da infecção viral em casos duvidosos, na caracterização de soros de referência e, principalmente, no seguimento de pacientes com formas crônicas da doença, submetidos a tratamento. São métodos com alto grau de sensibilidade para detectar a presença de DNA ou RNA pertencentes a estes vírus, tanto no sangue quanto nos tecidos de indivíduos infectados.

3. Métodos bioquímicos

São os exames que permitem avaliar o tipo e o grau de comprometimento hepático. Funcionam como indicadores tanto da evolução natural da infecção para a cura bioquímica ou para a cronicidade, como para monitorar a eficácia terapêutica dos medicamentos.

1. Determinação dos níveis séricos de atividade das enzimas: ALT (alanina aminotransferase), AST (aspartato aminotransferase), FA (fosfatase alcalina) e GGT (gama-glutamiltransferase).
2. Determinação da concetração sérica de bilirrubinas.

Perfil bioquímico das hepatites (níveis séricos)

Preparo do paciente para a coleta

Recomenda-se jejum de no mínimo 6 horas, pois a ocorrência de lipemia pode interferir nas reações imunológicas.

Fezes (EPF)

• Não usar laxativos para colher as fezes.
• Urinar no vaso sanitário antes da evacuação para não contaminar as fezes com urina.
• Colher as fezes do dia e trazer imediatamente ao laboratório ou amarzenar sob refrigeração.
• Não encher completamente o frasco.

Fezes (MIF)

• Não usar laxativos para colher as fezes.
• Urinar no vaso sanitário antes da evacuação para não contaminar as fezes com urina.
• Colocar as fezes no frasco; colher um pouco de fezes durante três dias, de preferência alternados, no mesmo frasco com MIF e misturar.
• Não encher completamente o frasco.
• Não precisa guardar na geladeira.

• Colher preferencialmente a primeira urina da manhã ou dar um intervalo mínimo de 3 horas após a última micção.
• Colher preferencialmente no laboratório.
• Usar sempre recipiente fornecido pelo laboratório.
• Rotular o recipiente com nome completo. Nunca na tampa.
• Iniciar a micção. Desprezar o primeiro jato da urina, sem interromper a micção, e recolher o jato médio, evitando encher o frasco até a tampa. Desprezar também o jato final. Fechar o frasco imediatamente.
• Após colhida, trazer ao laboratório no prazo máximo de 30 minutos ou mantida sob refrigeração até duas horas.
• Informar se está ou esteve em uso de antibióticos e/ou antissépticos urinários.

Esvaziar a bexiga pela manhã, ao se levantar, desprezando esta urina. Marcar rigorosamente a hora.

• Daí por diante, colher todas as urinas do dia e da noite seguinte. A coleta de todo volume é de grande importância para a realização segura do exame.
• No dia seguinte, colher também a primeira urina, na mesma hora em que foi esvaziada a bexiga no dia anterior.
• Guardar toda urina de cada micção ( nada deve ser desprezado).
• Não é necessário guardar separadamente qualquer uma das urinas. Logo que o primeiro frasco estiver cheio, passar para o segundo e assim por diante.
• Não perder nenhuma porção de urina de qualquer micção. Se isto acontecer, haverá erro nos resultados das dosagens.
• Evitar excesso de líquidos no dia da coleta da urina.
• Terminada a coleta, trazer ao laboratório toda a urina colhida nas 24 horas.
• Utilizar recipiente limpo, bem vedado.
• Comunicar sempre ao laboratório sobre a conservação da urina.
• Manter a urina sob refrigeração.
• Em caso de frascos insuficientes. Coletar em frasco de água mineral.

Obs.: Para o exame CLEARENCE DE CREATININA, deverá ser informado ao laboratório o peso e altura do paciente. Este deverá comparecer ao laboratório em jejum para colher sangue para dosagem de creatinina, quando for entregar a urina.

• Colher preferencialmente a primeira urina da manhã ou dar um intervalo mínimo de 4 horas após a última micção.
• Usar sempre recipiente fornecido pelo laboratório.
• Rotular o recipiente com nome completo. Nunca na tampa.
• Antes de iniciar a Micção deve-se fazer uma higiene íntima local, com banho de água e sabão. Crianças devem colher sempre no laboratório com cuidados especiais.
• Iniciar a micção. Desprezar o 1 º jato de urina, sem interromper a micção, e recolher o jato médio, evitando encher o frasco até a tampa. Desprezar também o jato final. Fechar o frasco imediatamente.
• Após colhida, trazer ao laboratório no prazo máximo de 30 minutos após o momento da coleta ou mantido sob refrigeração por até duas horas.

Informar se está ou esteve em uso de antibióticos e/ou antissépticos urinários

O laboratório Santa Lúcia utiliza um Kit que dispensa a dieta tradicional para a realização deste exame, facilitando assim a coleta do material (fezes) como também, descartando possíveis interferências que podem prejudicar o resultado final do exame.

informar ao laboratório se existir presença de fistulas anais ou ressecamento do intestino.

O (A) paciente após a solicitação de exames do seu médico, deverá dirigir-se ao laboratório para realiza-los. Mas assim como se escolhe o médico é importante o mesmo julgamento para o laboratório, seu certificado mensal de qualidade e etc, e ainda, que contacte o laboratório para informações iniciais.
 

• Por que pacientes saudáveis podem apresentar variação do valor de referência sem significar doença?
  O paciente ao receber seu exame de laboratório, geralmente, lê observações sobre o resultado do mesmo e sua interpretação. Os valores de referência são estabelecidos medindo-se os valores do teste para uma determinada população de voluntáriois saudáveis. A análise estatística é feita (valor de referência é definido dentro de 2 desvios padrão da média). Geralmente abrange-se 95% da população, ou seja 5% embora saudável tem valor diferente do de referência. Poderíamos dizer, em princípio, que para cada exame feito a pessoa tem a possibilidade de 5% do mesmo estar sem apresentar doença.
   
• Por que só o seu médico deve avaliar e interpretar o seu resultado de exame?
  E exame laboratorial é uma continuidade da história clínica e exame físico realizado pelo seu médico, portanto somente ele através das referências pressão arterial, freqüência cardíaca, etc, estabelece-se valores para a glicose, colesterol, etc. O significado dessas alterações deve ser um somatório, não um dado isolado. Assim o exame será uma conduta médica dentro da necessidade do paciente.

• Após exame clínico, o médico assistente solicitará exame complementar para confirmar ou afastar o diagnóstico inicial. Poderá ser requerido, ainda, com objetivo de detectar precocemente determinada doença e/ou exame citológico do colo do útero, etc. E, ainda na monitoração e acompanhamento de determinado paciente (Ex. Glicemia, glicohemoglobina, etc.).
• Embora pacientes possam fazer o exame diretamente no laboratório os mesmos devem ser interpretados pelo médico assistente que o associará ao exame clínico. Pois mesmo pacientes saudáveis podem apresentar variações dos valores de referência.

Aspectos clínicos e epidemiológicos

O vírus da rubéola (VR) adquiriu grande interesse ao serem descritos seus efeitos teratogênicos da gravidez. A Síndrome da Rubéola Congênita (SRC) abrange várias manifestações clínicas, como a catarata e outras anormalidades oculares, doenças casdíacas e surdez neurossensorial.

As manifestações clínicas da rubéola são geralmente discretas, inespecíficas, e não notificadas por dispensarem cuidados médicos especiais. A transmissão da rubéola pode ocorrer durante o ano todo, mas predomina no inverno e na primavera, sendo as crianças entre 5 e 9 anos de idade as mais atingidas, nos países sem programa de prevenção.

O contágio

O ser humano é, provavelmente, o único hospedeiro do VR, sendo sua porta de entrada a via aérea superior. Existe, então, disseminação aos órgãos linfáticos regionais, através da viremia transitória ou pelo sistema linfático. Após 7 a 9 dias, o vírus é liberado na circulação, atingindo múltiplos tecido, inclusive a placenta, em gestantes. A excreção viral inicia-se entre o 9º e o 11º dias da infecção, principalmente pelo trato respiratório e rins, mas também pelo cérvix e trato gastrointestinal.

Existe contágio durante o período prodrômico, até cerca de 7 dias após o aparecimento do exantema. Entretanto, crianças congenitamente infectadas por VR podem excretar o vírus nas excreções respiratórias e na urina por meses ou anos, sendo, então contagiosas durante longo período.

Detecção do vírus da rubéola

Laboratorialmente, o VR, do gênero Rubivirus, pode ser detectado nas secreções respiratórias e na urina, sobretudo na nasofaringe, sendo isolado com mais freqüência entre 7 dias antes e 14 dias depois do início da doença. O pico da viremia ocorre do 10º ao 17º dias da infecção, imediatamente antes do exantema. O vírus desaparece do soro poucos dias depois, quando os anticorpos se tornam detectáveis, podendo, porém, persistir dentro dos linfócitos e monócitos por 1 a 4 semanas.

A imunização

A imunização ativa, através de vacinação, é o único meio eficaz de prevenção da rubéola e da SRC. Em 1971, a vacina anti-rubéola foi combinada com a de sarampo e caxumba, constituindo a vacina de 98% dos vacinados, conferindo imunidade duradoura. Apesar do baixo potencial teratogênico da vacina, está contra-indicada na gestação, recomendando-se também que a gravidez seja evitada no 3 primeiros meses subseqüentes à vacinação.

Diagnóstico laboratorial

O diagnóstico laboratorial é essencialmente sorológico e visa a detecção de:

• Rubéola congênita
• rubéola pós-natal
• controle de vacinação
• determinação de imunidade
• estudos soroepidemiologicos

Diagnóstico laboratorial das hepatites A e B

Os testes sorológicos baseiam-se na reação entre o anticorpo e qualquer componente antigênico relevante do vírus da rubéola: técnicas imunoenzimáticas,de imunofluorescência, aglutinação de partículas de látex e outras.

Testes imunoenzimáticos (EIA)

O ELISA (“enyme linked immunosorbent assay”) tem sido a técnica preferida, entrte os métodos imunoenzimáticos, no diagnóstico da rubéola e é oferecida comercialmente, sob forma de kits. Dentre as diferentes modalidades de ELISA, as mais utilizadas são o método indireto e o de captura de IgM, podendo ser quantitativos ou qualitativos.

No teste qualitativo, um limiar de reatividade (“cutt-off”), estabelecido pelo fabricante, define os resultados como positivos ou negativos.
No teste quantitativo, o título o soro é calculado em relação aos soros de referência fornecidos pelo fabricante. A precisão do ELISA é requisito para evitar que oscilações nos títulos dos soros sejam interpretadas como elevação ou declínio de nível de anticorpos.

O teste para detecção de IgM anti-rubéola é o mais importante e o mais utilizado no diagnóstico da infecção primária materna e da rubéola congênita> A utilização da técnica ELISA tornou-se rotineira na maioria dos laboratórios, pela capacidade de detecção de anticorpos IgM com grande sensibilidade e facilidade.

Teste de avidez dos anticorpos IgG

O teste de avideaz surgiu como um novo recurso para o diagnóstico da infecção primária do VR e das reinfecções, cuja distinção assume grande importância em gestante, para a determinação da conduta terapêutica.

Período da infecção Avidez dos anticorpos IgG
 

Método Molecular

A técnica de PCR (“polymerase chain reaction”), estudada em rubéola congênita, permite a detecção de ácidos nucléicos do VR muito precocemente, tanto no feto como no produto do aborto e também nos recém-nascidos, mesmo em presença de altos títulos de anticorpos maternos. Entretanto, a interpretação dos resultados da PCR exige cautela, sobretudo quando o material pesquisado é a vilosidade coriônica ou liquido amniótico, onde a presença de material genômico do VR não impica necessariamente que o feto esteja infectado. A PCR demonstra a persistência da infecção nestes materiais, identificando assim fetos com alto risco de infecção.

Apesar da alta sensibilidade, os métodos moleculares ainda não possuem a devida padronização para o uso na rotina diagnóstica da rubéola congênita.

Dados laboratoriais no diagnóstico da rubéola e da síndrome de rubéola congênita

Preparo do paciente para a coleta

Recomenda-se jejum de no mínimo 6 horas, pois a ocorrência de lipemia pode interferir nas reações imunológicas.